Эффективность комплекса дыхательно–голосовых упражнений, направленного на коррекцию дисфонии при  бульбарной дизартрии средней степени выраженности у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения

Актуальность

Нарушения мозгового кровообращения (НМК) являются одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности среди населения. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, ежегодно регистрируется 100–300 случаев инсультов на каждые 100000 населения. Инсульт нередко оставляет после себя тяжелые последствия в виде двигательных, речевых и иных нарушений, значительно инвалидизируя больных.

Нарушение  речи, такое как дизартрия,  наблюдается более чем у трети больных, перенесших инсульт, и являются вторым по значимости и распространенности постинсультным дефектом после двигательных нарушений. К концу острого периода инсульта, по данным российских авторов, дизартрия сохраняется  в 14 % случаев. Наличие речевого дефекта после перенесенного инсульта значительно снижает коммуникативные возможности больных, повседневную жизненную активность, способствует их социальной изоляции [7].

Последствия ОНМК чаще проявляются пирамидным, вестибулярно- атактическим, псевдобульбарным,  бульбарными, психологическими синдромами. Лечение традиционно направлено на купирование двигательных и координаторных нарушений, в то же время недостаточно уделяется внимания такому нарушению как афония, дисфония  при бульбарной дизартрии [4].

Бульварный паралич связан с поражением ядер черепно-мозговых нервов, расположенных в продолговатом мозге. Это вялый паралич, т.е. паралич, при котором мышца теряет свою упругость, возбудимость, питание. При этом параличе мышцы истончаются, утрачивают силу и способность к со­кращению. Все безусловные рефлексы резко снижены. Бульбарные параличи обуславливают такое речевое нарушение, как бульбарная дизартрия [1].

Здесь же проходят прово­дящие пути (нисходящие и восходящие), которые связывают продолговатый мозг со спинным мозгом, верхним отделом ствола мозга, стриопаллидарной системой, корой больших по­лушарий, ретикулярной формацией, лимбической системой.

В отличие от других форм дизартрии, при бульбарной ди­зартрии могут быть поражены изолированные мышечные группы, что обусловлено нарушением функции конкретных черепно-мозговых или спинно-мозговых нервов (с двух сто­рон), а также их комбинацией.

Симптомокомплекс двигательных расстройств в виде вяло­го паралича обусловлен очаговым поражением ядер, корешков или периферических стволов IX (языкоглоточный), X (блуж­дающий) и XII (подъязычный) черепно-мозговых нервов. Дви­гательные волокна этих нервов иннервируют мышцы глотки, гортани надгортанника, язычка мягкого нёба, языка.

Эти мышцы обеспечивают речевую артикуляцию, звуча­ние голоса, а также акт глотания [3].

При парезе мышц голосовых складок, как и при любом патологическом процессе, наблюдаются как положительные, так и отрицательные компенсаторные явления. Так, при на­рушении иннервации голосовых складок компенсаторно про­исходит усиление напряженности мышц глотки и корня язы­ка. В этих случаях гласные звуки нередко начинают звучать как сложные звуковые сочетания с шумовым призвуком, на­пример: вместо «а» больной произносит «ха», т.е. утрачива­ется самостоятельность гласных, а, следовательно меняется звуковое оформление и речи.

Парез мышц небной занавески не позволяет использовать ротовой резонатор избирательно. Все звуки речи произносят­ся при свободном проходе выдыхаемого воздуха как через рот, так и через нос, и поэтому голос становится назализованным [3].

Паралич мышц гортани приводит к провисанию голосо­вых складок, что вызывает афонию или гипофонию — голос становится беззвучным.

Парез голосовых связок приводит к тому, что они не смыка­ются или смыкаются не полностью, их колебания теряют рит­мичность. В связи с этим налицо симптомы нарушения голоса (дисфонии). Голос у больных становится хриплым, тихим [8].

Из-за пареза мышц, обеспечивающих речевое дыхание, выдох укора­чивается, и, кроме того, паретичные органы ротовой полости не в состоянии оформить воздушную струю, дать ей определенное ротовое направление. Попытки больного подуть больше похожи на дыхание, чем на дутье. Пытаясь исправить положение, он напрягает все мышцы гортани, как антагонисты, так и синергисты, а также мышцы корня языка. В результате гласные звуки произносятся с шумовым придыханием[3].

Согласные звуки часто оглушаются, но не вследствие нарушения их дифференциации, а потому, что мышцы гортани паретичны. В ней создаются неблагоприятные аэродинамические условия: нарушается баланс подсвязочного и надсвязочного давления.

Основная особенность звукопроизношения при данной фор­ме дизартрии состоит в том, что все смычные звуки получают тенденцию к превращению в щелевые. Кроме того, звуки произносятся в проторном варианте, например, «г» произно­сится как «кх»; «д» — как «дз» или «тз» и т.п. Наиболее трудным становится произнесение вибранта «р» и смычно-проходного звука «л». Они воспроизводятся больными как оглушенные, плоскощелевые. Заднеязычные звуки становятся неопределен­ными по месту образования и заменяются неким плоскощеле­вым звуком, который трудно квалифицировать определенно [3; 1].

Традиционными методами преодоления бульбарной дизартрии являются логопедический массаж, логопедическая гимнастика, коррекция зукопроизношения и просодической стороны речи.  Однако актуален поиск и других приемов работы, повышающих эффективность восстановительного обучения данного контингента больных.

Материалы и методы исследования:

Исследование проводилось на базе неврологического отделения – территориального сосудистого центра (НО-ТСЦ)  МУЗ ГКБ №20 им. И.С. Берзона города Красноярска. Наблюдали  25 пациентов в возрасте от 55 до 70 лет, перенесших ОНМК в  ВББ.

Цель настоящего исследования состояла в оценке эффективности применения комплекса  дыхательно – голосовых упражнений  для  коррекции дисфонии, афонии при  бульбарной дизартрии  средней степени выраженности у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения.

В исследование  были включены пациенты    с бульбарной дизартрией средней степени выраженности – 25 человек. В неврологическом статусе преобладали парезы конечностей, бульбарная дизартрия средней  степени выраженности, парез мышц гортани, мышц мягкого неба, провисание голосо­вых складок, затухание голос к концу фразы, также наблюдалось  явление гипотонии: голос звучал слабо, тихо, интонационно невыразительно, вдох неглубокий, поверхностный, вялый, равен выдоху; нарушение формирования длительной воздушной струи.

В остром периоде инсульта основное внимание уделялось базисной терапии, ранней нейропротекции и ангиопротекции. Дополнительно все пациенты получали симптоматическую терапию в зависимости от имеющейся сопутствующей соматической патологии.

С 10-го дня заболевания после проведения контрольного неврологического  и логопедического обследования на фоне стабилизации артериального давления, витальных функций и соматического статуса пациенты были разделены на 2 группы: основную (13 человек) и контрольную (12 человек). Группы были сопоставимы по клинической симптоматике, психологическому профилю, тяжести течения. С пациентами основной группы с 7-х суток болезни проводились коррекционные занятия с использованием  комплекса дыхательно-голосовых упражнений.  Пациенты контрольной группы получали традиционную терапию,  без  использования данного комплекса. В дневнике индивидуальных занятий каждого пациента фиксировались такие показатели как уровень сознания, артериального давления, температура тела, время проведения занятия.  Динамику пациентов отслеживали  на  5, 10, 15 занятие по таким параметрам как звучность голоса, сила голоса, длительность речевого выхода.

Комплекс дыхательно-голосовых упражнений включает в себя комплекс специальной дыхательной гимнастики по Э. Я. Золотаревой, упражнение «дутье в губную гармошку», фонационные упражнения. Данный комплекс упражнений направлен  на стимуляцию двигательной функции гортани, увеличения длительности речевого выдоха, подготовку голосового аппарата к фонации, закрепление речевых кинестезий [5].

Упражнение «дутье в губную гармошку»  осуществляет  массаж гортани вдыхаемой и выдыхаемой через гармошку воздушной струей, содействует увеличению подвижности здоровой половины гортани и достижению некоторой подвижности парализованной половины.  Первую неделю занятий упражнения проводятся по 15 с 6-8 в день.  Продолжительность каждого вдоха и выдоха сначала значительно укорочена. Плавность, длительность вдоха и выдоха через гармошку достигается постепенно с овладением навыков правильного дыхания.

Дутье в губную гармошку хорошо активизирует двигательную функцию гортани и продолжает проводиться до окончания восстановительного обучения. Дыхательная гимнастика для постановки продуктивного костно-абдоминального (реберно-брюшного) типа дыхания проводилась по 2—3 мин два раза в день [6].

Через неделю тренировок  мы добавляли комплекс дыхательных упражнений «А».

Исходное положение — сидя на стуле прямо или стоя:

  1. вдох и выдох через нос;
  2. вдох через нос, выдох через рот;
  3. вдох через рот, выдох через нос;
  4. вдох и выдох через левую половину носа, затем через правую (попеременно);
  5. вдох через одну половину носа, выдох через другую (попеременно);
  6. вдох через нос, удлиненный выдох через нос с усилением давления воздуха в конце;
  7. вдох через нос, выдох через сжатые губы;
  8. вдох через нос, выдох через нос толчками, т.е. кратковременно задерживая дыхание.

 

Фонационные упражнения:

Артикуляция гласных звуков. В начале тренировок это беззвучная артикуляция, затем шепотом и далее озвучивание артикулемы.

А – О

А-  Э

А-  И

А- У

А – О — У

А-  Э — И

А-  И — У

А- У- О

А – О – У – Э — И

А-  Э – У – И — О

А-  И – У – О -Э

А- У- О – Э -И

Закрепление голосовых кинестезии достигается упражнениями с использованием всех звонких согласных — сонорных и щелевых:

   ма, мо, му, мэ, мы; ва, во, ву, вэ, вы;
на, но, ну, нэ, ны; за, зо, зу, зэ, зы;
ла, ло, лу, лэ, лы;      жа, жо, жу, жэ, жи.

 

Для стимуляции двигательной функции гортани используется произнесение слогов с вибрантом в различных сочетаниях:

кра, кро, кру, крэ, кры; тра, тро, тру, трэ, тры;
гра, гро, гру, грэ, гры;

 

дра, дро, дру, дрэ, дры;
зра, зро, зру, зрэ, зры; papa, papo, рару, рарэ, рары;
ра, ро, ру, рэ, ры; ара, аро, ару, арэ, ары.

Занятия проводятся ежедневно по 5-10 минут 2 раза в день совместно с артикуляционной гимнастикой. Время проведения занятий зависит от индивидуальных особенностей больного, его соматического состояния  [2]. 

Результат:

В результате проведенной работы  у пациентов основной группы отмечалась положительная динамика   на 8 занятие:  увеличение длительности речевого выдоха у  11 (84%) человек,  увеличение силы голоса — 9 (68%) человек, улучшение звучности голоса – 10 (76%) человек: незначительные улучшения наблюдались: увеличение силы голоса — 2 (16%) человека, улучшение звучности голоса – 1 (8%) человек. У 2 (16%) пациентов динамика по всем параметрам отсутствовала.  Более подробные результаты представлены в табл. 1.

Таблица 1. Динамика  основной  группы

длительность речевого выдоха звучность голоса сила голоса
Положительная 11 (84%) 9 (68%) 10 (76%)
Незначительная 2 (16%) 1 (8%)
Отсутствует 2  (16%) 2 (16%) 2 (16%)

В результате проведенной работы  у пациентов контрольной  группы отмечалась положительная динамика   на 10 — 12 занятие:  увеличение длительности речевого выдоха у  3 (25%) человек,  по таким параметрам как увеличение силы голоса, улучшение звучности голоса положительной динамики не отмечалось,  незначительные улучшения наблюдались: увеличение длительности речевого выдоха -5 (40%),   увеличение силы голоса —  8 ( 65%)человека, улучшение звучности голоса –  8 ( 65%) человек. У 4 (45%) пациентов динамика по всем параметрам отсутствовала. Более подробные результаты представлены в табл. 2

 

Таблица 2. Динамика  контрольной   группы

Длительность речевого выдоха Звучность голоса Сила голоса
Положительная 3 (25%)
Незначительная 5 (40%)  8 ( 65%) 8  (65%)
  Отсутствует 4(35%) 4 (35%) 4 (45%)

 

Выводы:

Таким образом, применение комплекса дыхательно-голосовых упражнений в клинике ОНМК способствовало  увеличению длительности речевого выдоха, силы голоса, улучшению звучности голоса.  А также данный комплекс положительно влияет на стимуляцию двигательной функции гортани, увеличения длительности речевого выдоха, подготовку голосового аппарата к фонации, закрепление речевых кинестезий.

Использование комплекса дыхательно – голосовых упражнений показало, что наилучший результат достигается при коррекции афонии, дисфонии у пациентов, в анамнезе которых бульбарная дизартрия средней степени выраженности. Применение комплекса повышает эффективность коррекционной работы с пациентами в острый период инсульта.

 

Литература

  1. Белякова Л. И , Волоскова Н. Н. «Дизартрия», М.,2009
  2. Большакова С.Е. Речевые нарушения у взрослых и их преодоление: Сборник упражнений. – Эксмо-пресс, 2002.
  3. Визель Т.Г. «Основы нейропсихологии». –М.: АСТ: Астрель,2009
  4. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Калашникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Ранняя реабилитация больных с нарушениями мозгового кровообращения.//Невролгич.журн.–1997–№1
  5. Лаврова Е.В. Логопедия. Основы фонопедии М., 2007.
  6. Орлова О.С. Нарушения голоса у детей. Учебно – методическое пособие. М., 2005
  7. Проблема патологии речи у взрослых с органическими заболеваниями головного мозга.
    В.А. Малахов, А.Н. Завгородняя, Кафедра лечебной физкультуры, спортивной медицины и реабилитации. Харьковская медицинская академия последипломного образования. Газета «Новости медицины и фармации»
    Неврология (316) 2010 (тематический номер) / Вопросы реабилитации
  8. Филичева Т. Б. и др. Основы логопедии: Учеб. пособие для студентов пед. ин-тов по спец. «Педагогика и психология (дошк.)» / Т. Б. Филичева, Н. А. Чевелева, Г. В. Чиркина.— М.: Просвещение, 1989.—223 с.: ил.

Ясинская Яна Викторовна
логопед, КГБУЗ КМКБ №20 им И.С. Берзона
г. Красноярск

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.