Формирование функции речевого программирования при динамической афазии

Аннотация. В статье подробно описана динамическая афазия и история ее возникновения. Рассмотрены задания по формированию речевого программирования. Поэтапно показаны результаты коррекционной работы.

Ключевые слова: афазия, динамическая афазия, речевое программирование, коррекция афазии.

Афазия (от др.-греч. ἀ- — отрицательная частица и φάσις — проявление, высказывание) — это локальное отсутствие или нарушение уже сформировавшейся речи. Возникает при органических поражениях речевых отделов коры (и «ближайшей подкорки» — по выражению А. Р. Лурии) головного мозга в результате перенесённых травм, опухолей, инсультов, воспалительных процессов и при некоторых психических заболеваниях.

А. Р. Лурия является продолжением нейрофизиологических открытий И. П. Павлова, Н. А. Бернштейна и П. К. Анохина о системной организации функций и «обратной афферентации», а также нейропсихологических и психологических взглядов Л. С. Выготского, А. Н. Леонтьева и других психологов.

Изучение афазии связано с именами известных во всем мире ученых неврологов и психиатров, анатомов и физиологов XIX столетия, позднее – психологов и нейропсихологов, дефектологов и логопедов XX столетия. Так, известны работы врачей Галля, Даксов (отца и сына), физиолога Флуренса и др. Особое место занимают работы известных неврологов конца XIX столетия П. Брока, К. Вернике, Дж. Джексона, Л. Лихтгейма, К. Клайста, А. Пика, П. Мари. В начале и середине XX столетия стали широко известны и работы русских неврологов В.М. Аствацатурова, А. Кожевникова, В.М. Бехтерова, В.В. Болотова и др. Затем к этой проблеме обратились и известные психологи Л.С. Выготский, А.Н. Леонтьев, А.Р. Лурия, С.Л. Рубинштейн, В.М. Коган, М.С. Лебединский, Э.С. Бейн, клиницисты М.Б. Кроль, Ф.В. Бассин, Л. Столярова, Н.Н. Трауготт, В.К. Орфинская и др.

Первые описания афазических расстройств появились в середине 17 века. В учении о локализации психических процессов в головном мозге человека, функциональной роли мозга в целом и отдельных зон коры головного мозга и развития учения о локализации речи и афазии существовали две крайних точки зрения.

Одна из них связана с именем знаменитого венского врача анатома и физиолога Франса Иосифа Галля (1810). Ему принадлежит идея о дифференцировании зон мозга и их связи с разными психическими функциями и идея о локализации речи в переднем (из трех) желудочке. Это и есть уже первый этап подхода к учению об афазии и ее локализации в мозге.

Вторая крайняя точка зрения принадлежит французскому физиологу Флурансу (1824). Он на основании своих опытов сделал заключение о невозможности раздельности функций коры мозга по его участкам. Это учение продолжалось более 90 лет. Возражали только клиницисты, которые на много лет опередили физиологов в признании разной роли определенных участков мозга в психических функциях.

В 1861 г. парижский хирург и анатом Брока на основании данных клинико-анатомического сопоставления показал, что при моторной афазии поражается нижняя (третья) лобная извилина левого полушария кпереди от корковых центров движений губ, языка и гортани. Этот участок мозга, по мнению Брока, является моторным центром речи, хранилищем двигательных образов слов, при выпадении которых нарушается устная речь.

С 1910 года начинается третий этап изучения афазии. Он начинается работами английского невролога Дж.Х. Джексона. Ему принадлежит идея о том, что зона поражения мозга не совпадает с зоной локализации психической функции. Он первым указал также и на то, что речь не может локализоваться в какой-либо ограниченной области мозга и выступил против существования вообще каких-либо «центров» в коре головного мозга.

Из отечественных исследователей в этот период уже появляются первые работы Л.С. Выготского, А.Р. Лурии, В.М. Когана, М.С. Лебединского др. Их развернутая работа по проблемам афазии относится уже к четвертому этапу развития учения об афазии – после 40-х годов XX столетия. [2]

Характеристика динамической афазии по степени тяжести

Спонтанная речь

У больных с грубой динамической афазией речевая активность низкая. Часты эхолалии. У больных со средней степенью выраженности афазии спонтанная речь состоит из коротких фраз, однообразных по синтаксической структуре. Имеется аграмматизм «телеграфного стиля». Речевая активность низкая. Преобладает диалогическая речь.

Отмечаются эхолалии. Часто встречаются речевые штампы как разговорные, так и профессиональные. В случае легкой степени выраженности афазии спонтанное высказывание достаточно развернуто, но отличается обеднением со стороны логических построений. Общий рисунок характеризуется недостаточной интонационной выразительностью. У некоторых больных встречаются аграмматизмы согласования. Речевая активность ниже нормы. Эхолалии возникают в основном «на истощении».

Речевые автоматизмы

Больные всех трех степеней выраженности дефекта легко справляются со всеми видами прямой автоматизированной речи. Обратный счет, перечисление дней недели, месяцев в обратном порядке сопровождается персеверациями, истощением внимания, соскальзыванием на прямой порядок перечисления и т.д.

Повторная речь

У больных с грубой степенью выраженности речевого дефекта повторная речь носит в основном характер эхолалии. Выражены персеверации в виде «добавочной» речевой продукции, обусловленной персеверациями по типу застревания на предыдущих фрагментах или же по типу звукового и смыслового соскальзывания. При средней степени выраженности дефекта повторная речь «опережает» остальные виды речевой деятельности, однако в ней имеются эхолалии и недостаточное осмысление. Просодический компонент изменен в сторону снижения выразительности, эмоциональной однозначности.

У больных с легкой динамической афазией повторная речь в целом сохранена, за исключением наличия отдельных эхолалий «на истощении».

Диалогическая речь

Диалогическая речь больных с грубой степенью выраженности речевого дефекта практически отсутствует. Они в состоянии лишь отвечать словами «да» или «нет», а также используют в качестве ответов отдельные междометия. Наиболее доступен ситуативный диалог.

При меньшей степени выраженности афазии диалогическая речь в целом сохранена, но отмечается некоторая стереотипность формулировок, недостаточная развернутость вопросно-ответных форм речи.

Называние

Даже при грубой степени выраженности динамической афазии больные, как правило, могут найти и назвать обиходные предметы. При средней степени выраженности речевого дефекта номинативная функция речи без грубых нарушений, однако предметный словарь существенно превосходит глагольный. В случае легкой динамической афазии называние в общем сохранено.

Фраза по сюжетной картинке

При грубой степени выраженности динамической афазии больные не в состоянии составить фразу по сюжетной картинке. При средней степени грубости дефекта составление простой фразы по сюжетной картинке возможно, однако часто возникают трудности речевого программирования на уровне глубинной структуры фразы, а также на уровне поверхностного синтаксиса: ошибки во флексиях, предлогах и других грамматических элементах высказывания. Больные с легкой динамической афазией, как правило, справляются с конструированием фразы по сюжетной картинке.

Пересказ текстов

Пересказ текстов больным с грубым речевым дефектом практически недоступен. Больные с менее грубой афазией пересказывают текст чаще всего в форме ответов на вопросы или по очень подробному плану. Больные с легкой степенью справляются с пересказом текста, однако имеются трудности конструирования сложных фраз. Встречаются также отдельные аграмматизмы.

Понимание речи

Больные с грубым дефектом понимают речь не полностью вследствие истощения внимания, персевераций. Выявляются элементы «полевого поведения»: больной отвлекается на то, что находится в пределах зрения. Иногда затруднено понимание грамматически сложно построенной речи. Картина расстройств понимания у больных с более легким речевым дефектом та же.

Объем слухо-речевой памяти

Объем слухо-речевой памяти при грубой динамической афазии исследовать затруднительно из-за дефектов понимания. Объем слухо-речевой памяти у больных с более легким дефектом первично сужен, имеются элементы «отвлечения» внимания при восприятии речевых рядов.

Чтение

Чтение отдельных букв в простых словах доступно даже больным с грубой динамической афазией. В более легких случаях чтение как функция сохранено, однако имеются явления «застревания» на отдельных фрагментах текста, пропуски слов и целых словосочетаний.

Письмо

Письмо отдельных букв и простых слов большинству больных с грубой степенью данной формы афазии доступно, так же, как и списывание. Однако при письме под диктовку более сложных слов и фраз больные допускают ряд искажений, в основном в виде пропусков и персевераторных «добавок» элементов текста. Письмо «от себя» практически недоступно из-за общего снижения речевой активности. У больных с со средней степенью не выявляется грубых нарушений в области звуко-буквенного анализа состава слова, хотя имеются ошибки в результате недостаточности в сфере внимания. Письмо «от себя» ограничивается стереотипными речевыми конструкциями, свидетельствующими о речевой аспонтанности не только в устной, но и в письменной речи. Имеются ошибки персевераторного характера, некоторым больным свойственны аграмматизмы согласования.

При легкой степени выраженности динамической афазии письмо как функция не страдает, однако имеются определенные особенности письменной речи: бедность формулировок, их стереотипность, недостаточная степень развернутости как результат прежде всего недостаточной речевой активности и трудностей программирования письменного высказывания.

Оральный и артикуляционный праксисы

Даже у больных с грубым речевым дефектом оральный и артикуляционный праксис практически без нарушений. Имеют место отдельные персеверации, которые носят более глобальный характер, чем при премоторной апраксии. Больной затрудняется в переключении с «ручных» проб на оральные, с оральных — на артикуляторные. При менее грубой динамической афазии те же расстройства, но менее выраженные. В легких случаях орально-артикуляторная апраксия, как правило, не выявляется, или же обнаруживается лишь в усложненных условиях. [6]

Проблемы: отсутствие активной, продуктивной речи, наличие речевых шаблонов, стереотипов. Короткая, рубленая фраза. Длительная пауза между словами. Сохранно повторение, называние, понимание речи, письмо и чтение. Своевременная поэтапная логопедическая работа, учитывающая структуру речевого дефекта больных с динамической афазией, направленная на восстановление способности к линейному развертыванию высказывания способствует преодолению речевой инактивности больных, значительно уменьшает степень выраженности специфической афатической симптоматики. (Э.С. Бейн, Т.Г. Визель, В.М.Шкловский, М.К. Шохор-Троцкая).

Основной задачей коррекционно-педагогической работы является преодоление инертности в речевом высказывании.

Цель занятий по восстановлению программирования высказывания: исправление дефектов внутренней речи, восстановление способности актуализировать слова – глаголы. Восстановление программирования высказывания у больных с динамической афазией является важнейшим условием их полноценного речевого общения и общего психического состояния, поскольку язык и речь выполняют ведущую функцию в планировании и организации деятельности человека, самоорганизации поведения, в формировании социальных связей, в проявлении важнейших психических процессов — памяти, восприятия, эмоций.

В работе с больными особое внимание уделяется глагольным словосочетаниям. Это обусловлено тем, что, с одной стороны, глагол чаще всего выступает в роли предиката, организующего звена предложения, с другой стороны, у больных с динамической афазией в структуре предложения выпадает преимущественно предикат.

В работе с больными применяются:

• методики по конструированию фраз с опорой на простую сюжетную картинку,
• ответы на вопросы по простой сюжетной картинке с применением внешних опор высказывания,
• смысловое обыгрывание глагольной лексики путем включения ее в различные смысловые контексты,
• стимулирование ответов на вопросы с постепенным уменьшением в ответе числа слов, заимствованных из вопроса.

При выработке методической программы восстановительной работы обязательна ее индивидуализация: учет особенностей расстройств речи, личности больного, его интересов, потребностей. [5, с.247]

Программа восстановления программирования речевого высказывания

1. Составлять рассказ по серии сюжетных картинок. Инструкция: «Посмотрите на эти картинки. Составьте по ним рассказ».
2. Раскладывание подписей под картинками;
3. Чтение хорошо знакомых слов и фраз;
4. Пересказать сатирический рассказ, выделив в нем основную мысль. Инструкция: «Прослушайте рассказ. Перескажите его. Что в нем произошло необычного?».
5. Проводить беседы. Задаем больному вопросы о каких-либо событиях, которые произошли с ним ранее. Если больной не может ответить на поставленный вопрос, специалист ему помогает.
   Вопросы:
   Какие процедуры Вам делали в течение недели?
   Сколько дней Вы лежите в больнице?
   Какие родственники Вас навещали?
   Кто из них приходил к Вам вчера?
   Перескажите рассказ «Обмен любезностями».
   Что вчера давали на ужин?
6. Прослушивание сюжетных текстов и ответы на вопросы по ним в форме утвердительно — отрицательных жестов или словами «да», «нет»;
7. Стимулирование ответов на вопросы с постепенным уменьшением в ответе слов, заимствованных из вопроса;
8. Работать над пониманием логико-грамматических оборотов:
   Петю ударил Ваня – кто драчун?
   Ручка лежит под тетрадью – где находится тетрадь?
9. Объяснять значение пословиц и/или устойчивых речевых выражений: лить слезы, водить за нос, кот наплакал, куры не клюют.
10. Решать логические задачи. Что нелогично?
    Мать разделила пирожное пополам, а больший кусок отдала младшему сыну.
    Два садовника сажали деревья, а еще один сажал цветы. Что сажал Борис, если Константин с Владимиром и Владимир с Борисом сажали разные растения?
11. Составлять рассказ о себе, о текущих событиях и т.п. [1]

Результаты обучения взрослых с афазией.

Первый этап

Повышается речевая активность больных. Появляются попытки речевого общения с врачом, логопедом, с другими больными. В спонтанной речи выявляются новые слова и короткие фразы. Интонационная картина становится несколько разнообразнее. В диалогической речи появляются развернутые ответы. Эхолалии выявляются реже. Возможны отдельные глагольные номинации. Больные составляют простую фразу модели типа «S (субъект) + Р (предикат) + О (объект)» по простой сюжетной картинке, пока с подключением внешних опор. Сглаживаются персеверации, реже появляются элементы «полевого поведения». Расширяются возможности чтения вследствие ослабления персевераций. Больные читают не только отдельные слова, но и короткие фразы. Появляются навыки контроля при списывании, а также в письме под диктовку, в связи с чем уменьшается число искажений. Больные в общем положительно оценивают свои успехи, однако эмоциональные реакции в этом отношении остаются, как правило, бедными.

Собственная речь мало развернута, имеются аграмматизмы, эхолалии. По-прежнему больным недоступны рассказы по серии картинок. Дефекты понимания обычно незначительны и проявляются в тех случаях, когда имеется необходимость концентрации внимания и смысловых переключений. Остается затрудненным чтение текстов, даже коротких. Невозможно, как и раньше, письмо «от себя». Логопедические занятия следует продолжать.

Второй этап

Отмечается дальнейшее повышение активности больных. В спонтанной речи появляются собственные фразы (наряду со штампами). Несколько уменьшается количество аграмматизмов. Более разнообразной становится интонация высказывания. У больных преобладает диалогическая речь, однако ответы более развернуты. Расширяется глагольный
словарь. При составлении фраз по сюжетной картинке требуется меньшее, чем ранее, количество внешних опор. Появляется возможность оценки грамматической правильности конструкций рода, числа, падежа, лица глагола. Становится возможным пересказ текста с уходом от подробного плана. Иногда больные справляются самостоятельно с составлением плана к рассказу. Улучшается понимание читаемого.

Отмечаются улучшения и в функции письма. В письме под диктовку сокращается число искажений, связанных с персеверациями, а также недостаточностью в сфере внимания. Появляется письмо «от себя» в основном ситуативного характера. Больные становятся менее отвлекаемыми, повышается работоспособность. В целом в деятельности появляется целенаправленность, критичность к своему состоянию. Несмотря на это остается выраженной бедность высказывания. Фраза недостаточно развернута. Высказывание не всегда логично построено: имеются пропуски отдельных деталей сюжета, в результате чего появляются смысловые искажения. Несколько ограниченной остается и диалогическая речь неситуативного характера. Ответы больных нередко стандартны, шаблонны. Имеется некоторый глагольный дефицит. Фразу по сюжетной картинке больные строят с минимальным количеством внешних опор, а часто и без них. Аграмматизмы согласования редки. Несколько затруднено понимание прочитанных текстов, если они развернуты и многоплановы по сюжету. Остаются трудности формулирования текста при письме «от себя». Встречаются пропуски букв, отдельные литеральные замены. Логопедические занятия должны быть продолжены.

Третий этап

Спонтанное высказывание становится достаточно развернутым, уменьшается число штампов, обогащается интонационная сторона речи. В значительной мере повышается речевая активность. Больные справляются с задачей речевой коммуникации в обиходном общении.

Из диалогической речи практически исчезают персеверации, даже «на истощении». Больные справляются с рассказом по сюжетной картинке и с пересказом текста, используя при этом даже сложноподчиненные предложения с союзами «хотя», «несмотря на» и т.п. Внешние опоры выступают при этом лишь в виде отдельных вопросов по сюжету текста. Более развернутым становится и письменное высказывание. Больные в состоянии дать письменное изложение рассказа или составить сочинение на заданную тему.

Однако в речевом статусе больного остаются некоторые особенности специфического характера: число стереотипных формулировок, как правило, повышено в сравнении с нормой. Синтаксические модели фраз отличаются некоторым однообразием. Просодический компонент речи остается несколько «пригашенным». В целом высказывание имеет тенденцию к излишнему немногословию, лаконичности; индивидуальное начало в нем не выражено, резко ограничено число модально-оценочных слов, служебных частей речи. Особенно затрудняют больных устные и письменные формулировки, требующие быстрого, «оперативного» подбора слов и способов их сочетания соответственно синтаксическим правилам языка. Больные критичны к своему состоянию. Правильно оценивают результаты обучения. [4]

Пример
Больной С., 54 года, пенсионер, поступил в НИИ неврологии через 8 месяцев после инсульта с диагнозом: гипертоническая болезнь третьей степени. Атеросклероз. Остаточные явления после нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Речевой статус больного: контактен, в месте и времени ориентирован. Имеются трудности в построении фразы преимущественно по типу динамической афазии, и особенно трудности в поиске глаголов и существительных.
Понимание обращенной речи и грамматических конструкций не нарушено. Письмо и чтение не нарушены. Заключение: динамическая афазия средней степени тяжести,
выражающаяся в трудностях построения фразы. Больной затрудняется в пересказе несколько раз прочитанного текста «Читал много раз и хотел понять, что же там надо изложить словами.. Это сложно рассказать. Про кого рассказ? Про ворон, да? И эту… как ее, лисицу. Читаешь, вроде, ясно, а тут рассказать не могу. Лиса была на дереве, и увидела, что идет человек… нет ворона. И это… Нет, не могу. Сколько раз пытался. Кого увидела лиса? Ворон… Что хотела лиса с ними сделать? Лиса? Захотела, решила их съесть. Что она для этого сделала? Приотворилась мертвой».

Приемы коррекционно-педагогической работы:

1. обучение обращению к собеседнику с вопросительными словами, заранее данными больному,
2. разыгрывание речевых этюдов, в которых «ведущим» является больной,
3. составление фраз по простым сюжетным картинкам и рассказов по сериям картинок,
4. составление фраз по опорным словам,
5. составление вариантов фраз,
6. заканчивание начатых фраз,
7. чтение и пересказ прочитанного по вопросам, по плану, по самостоятельно составленному плану,
8. рассказ на заданную тему, подбор синонимов, антонимов.

В результате двухмесячных логопедических занятий больной научился составлять фразы по сюжетной картинке и по опорным словам. При стимуляции вопросами стало доступно составление распространенного высказывания. Улучшился пересказ прочитанного. Остались трудности варьирования высказывания при составлении фразы, наблюдаются персеверации. Синтаксические конструкции однообразны, стереотипны. [3]

Таким образом, при динамической афазии главной задачей обучения является восстановление активной устной связной речи путем восстановления предикативных связей речи и синтаксической схемы высказывания; моторная же сторона речи остается здесь относительно сохранной и не является предметом методического воздействия. Именно с этой целью применяется метод программирования порождения фразы и высказывания, психологическая сущность которого заключается в экстериоризации, развертывании и материализации тех действий и операций, которые в норме протекают в свернутой и интериоризованной форме на уровне внутренней речи. С помощью программ вся структура порождения высказывания переводится с уровня внутренней речи на материализованный уровень действий (и обратно).

Степень материализации структуры порождения высказывания постепенно сокращается, принимая другие формы (движение руки сменяется движением глаз и т. п.), затем переходит на уровень громкой речи «про себя». Этот уровень замещает у больного программирование высказывания на уровне внутренней речи. Отработанная программа операций на этом уровне становится для больного его собственным внутренним способом порождения высказывания, который отличается от нормального более произвольным уровнем выполнения программы операций, ее развернутостью и меньшей обобщенностью операций.

Список литературы

1. Бердникович Е. С. Дифференцированный подход к восстановлению речи у больных с афазией в остром и раннем периодах инсульта: диссертация … кандидата педагогических наук : 13.00.03 / Бердникович Елена Семеновна; [Место защиты: Моск. гос. гуманитар. ун-т им. М.А. Шолохова]. — Москва, 2013. — 160 с.
2. Бурлакова М.К. Речь и афазия. — М.: Медицина. — 279с.
3. Нейропсихолог в реабилитации и образовании / Фак. психологии Московского гос. ун-та им. М. В. Ломоносова, РБОО «Центр лечебной педагогики». — 2-е изд. — Москва: Теревинф, 2014. — 399 с.: ил., портр., табл.; ISBN 978-5-4212-0187-8
4. Оппель В. В. Восстановление речи после инсульта. — Ленинград: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1972. — 152 с.
5. Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. Речь и интеллектуальная деятельность — Учеб. пособие. Издательство: МПСИ, Модэк. Серия: Библиотека психолога. Год: 2004. 424с.
6. Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. — М., 1985. – 18-22с

Лебедева Мария Александровна
логопед, МБДОУ №58 «Белочка»
Московская область, г.Мытищи